1. COBERTURA DE PROCEDIMENTOS

1.1 Cláusulas que limitam a utilização dos procedimentos:

• " São consideradas limitações de cobertura as quantidades máximas de dias ou de serviços, a seguir indicadas:

Diálise e Hemodiálise - máximo de 12(doze) sessões por ano.

Tomografia computadorizada – máximo de 02(duas) por ano"

• "São consideradas limitações de cobertura as quantidades máximas de dias ou de serviços, a seguir indicadas:

Diárias Hospitalares – A ....... cobrirá até 365 (trezentos e sessenta) dias ininterruptos de internação aposento ou U.T.I – após utilização integral deste limite, o associado deverá cumprir 90(noventa) dias de carência para readquirir o direito a novo período de internação."

Comentário: A Lei 9.656/98, em seu artigo 12 inciso I alínea "b", inciso II, alíneas " a" e "d", combinado com o artigo 35 G, que dispõe sobre exigências mínimas de cobertura de procedimento, proíbe a limitação de prazos, valor máximo e quantidade necessária à prevenção da doença para a recuperação, manutenção e reabilitação da saúde.

" Art.12 São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º desta Lei, nas segmentações prevista nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitude de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de 18 anos.

1.2 Cláusula que estabelece idade máxima para cobertura das despesas de acompanhante, fora dos limites previstos na lei:

• "... despesas com acompanhante, no caso de internação em apartamento, para pacientes com idade superior a 17 anos. "

Comentário: A alínea " f", do inciso II do artigo 12 da Lei n° 9.656/98, prevê cobertura de despesas de acompanhante no caso de pacientes menores de 18 anos. A clausula acima fere o dispositivo legal, uma vez que prevê a exclusão do pagamento das despesas de acompanhante para pacientes com idade superior a 17 ou seja àqueles que se encontram na faixa de 17 a 18 anos de idade.

" Art.12 São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º desta Lei, nas segmentações prevista nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitude de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

II - quando incluir internação hospitalar:
         (....)

f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos"

" Se houver necessidade da utilização do serviços de um ou mais especialista, durante a internação hospitalar, o médico assistente deverá justificá-la, não se admitindo, porém, concomitantemente , mais de um médico por especialidade, nem mais de uma visita, por dia, por um mesmo especialista".

Comentário: O artigo 12 da Lei n°9.656/98 no seu inciso II que inclui internação hospitalar, proíbe a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina.

" Neonatologia é o tratamento do recém- nato até 28 dias do nascimento"

Comentário: O texto da Lei n° 9.656/98 – artigo 12, inciso III, alinea "a" determina o tratamento obrigatório de 30 dias e não de 28 dias como previsto na clausula contratual.

"Art.12 ( .......)

III – quando incluir atendimento obstétrico;

a)    cobertura assistencial ao recém-nascido , filho natural ou adotivo do          consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto"

1.5 Clausula que obriga o consumidor a se responsabilizar pela reposição do sangue quando da necessidade de transfusão:

" A) Em casos de necessidade de transfusão de sangue, o fornecimento será feito mediante reposição de sangue por parte do (a) CONTRATANTE, sendo que o paciente terá direito aos serviços de médico transfusionista , que ocorrerão por conta da CONTRATADA’

Comentário: O rol de procedimentos, anexo à Resolução CONSU n°10, inclui a transfusão de sangue na lista de procedimentos utilizados como referência da cobertura assistencial em plano de saúde. Acresce que o Ministério da Saúde ao regulamentar a doação de sangue, através da portaria n° 1.376/93 estabelece que a adoção é um ato voluntário e altruísta.

• " EXCLUSÃO de despesas em captação, transporte e conservação de órgãos utilizados para transplante, no caso do doador ser cadáver "

Comentário: As despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos nos transplantes de órgãos provenientes de doador cadáver, serão cobertos na forma de ressarcimento ao SUS. O ressarcimento ao SUS significa que os atendimentos prestados ao consumidor de planos de saúde na rede publica serão ressarcidos pelas respectivas empresas, conforme a abrangência da cobertura contratual. No referido exemplo a captação, transporte e conservação de órgãos utilizados por doador cadáver são executados pelas Centrais de Notificações, Captação e Distribuição de Órgãos – CNCDO, pertencentes ao serviço público e regulamentação por leis especificas. Observando as Resoluções CONSU n° 10 e 12, nos seus artigos 5° e 2° respectivamente, vamos encontrar:

Resolução CONSU n° 10

Resolução CONSU n° 12

" Art. 2º Os planos e seguros referência e sua segmentação hospitalar cobrirão transplante de rim e córnea, bem como as despesas com seus procedimentos vinculados, sem prejuízo da legislação específica que normatiza estes procedimentos.

§ 1º - Entende-se como despesas com procedimentos vinculados, todas aquelas necessárias à realização do transplante, incluindo:

IV – As despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS."

 

• " Não terão cobertura de custeio ou reembolso para fins deste contrato, as despesas com os eventos que se seguem:

b.  tratamento de lesões e de quaisquer entidades mórbidas, provocadas por ingestão de bebidas alcóolicas, uso ou abuso de substâncias capazes de provocar vicio, drogas entorpecentes ou psicotrópicos, tentativa de suicídio ou ato qualquer ato ilícito devidamente comprovado;......................................................................................

i.  transplante e implantes, inclusive despesa com doadores;

(...)

p)..............;vasectomia..................................................................

(...)

Comentário: A cláusula contratual acima citada, exclui várias coberturas de despesas com procedimentos hospitalares obrigatórios que estão previstos no rol de procedimentos anexo a Resolução CONSU n° 10.

• " Estão excluídos da cobertura desde contrato:

I (...)

III – atendimento nos casos de calamidades pública, conflitos sociais, guerras, revoluções e outras perturbações da ordem pública, e ainda de envenenamentos de caráter coletivo ou outra causa física que atinja maciçamente a população.

IV – tratamento e cirurgias decorrentes de danos físicos ou lesões causadas por radiações ou emanações nucleares ou ionizantes

(...)

X – check-up, investigação diagnóstica eletiva, em regime de internação hospitalar,........."

Comentário: A cláusula contratual acima exclui além do explicitado no artigo 10 da Lei n° 9.656/98 que estabelece as exclusões da amplitude de cobertura do plano referência que servem de parâmetro para as outras segmentações.

3.1 Cláusula que estabelece que a operadora poderá comprovar a qualquer momento a existência de DOENÇA E LESÃO PREEXISTENTE.

" A contratada poderá rescindir este contrato a qualquer momento, caso seja comprovado que o contratante é portador de doença e lesão preexistente..."

" Fica a critério da CONTRTADA , ainda, a solicitação, a qualquer tempo durante a relação contratual de documentação comprobatório das declarações do CONTRATANTE, prestadas por ocasião da celebração do contrato"

Comentário: Nos termos do art. 11 da Lei n° 9.656/98 a operadora tem o prazo de 24 (vinte e quatro) meses da assinatura do contrato, para provar que o consumidor tinha conhecimento prévio de ser portador de doença ou lesão preexistente. Se neste prazo não houver a comprovação do conhecimento, não mais poderá fazê-lo. Ainda, há de ressaltar que o parágrafo 5° do art. 3° da Resolução CONSU n° 2/98 dispõe a proibição de alegação de doença ou lesão preexistente, após a entrevista qualificada, se porventura for realizado qualquer tipo de perícia no consumidor.

Lei n° 9.656/98

"Art. 11 - É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1.º do art. 1.º desta Lei, após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário."

 

Resolução CONSU n° 2/98

" Art. 3° (...)

§ 5° Fica definida a proibição a alegação de doença preexistente após a entrevista qualificada se porventura for realizado qualquer tipo de exame ou perícia no consumidor"

3.2 Clausula determinante da doença e lesão preexistente como carência:

"As coberturas garantidas por este contrato somente terão validade após decorridos os seguintes períodos de carências, contados a partir da data de vigência:

24 meses para tratamento ou serviços de diagnóstico, de doenças e pré-existentes (mesmo que sintomas agudos sejam conseqüências diretas ou indiretas de lesões ou patologias ocorridas ou iniciadas antes de assinatura do contrato) "

Comentário: O artigo 15 da Resolução CONSU n° 2 estabelece o prazo de 24 meses para cobertura parcial temporária , e não carência, que é definida no inciso II do artigo 2° da mesma Resolução como sendo "aquela que admite num prazo determinado, a suspensão de cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade , relacionados às doenças e lesões preexistentes". O artigo 1° da referida resolução dispõe sobre a definição de DLP como sendo aquela que o consumidor ou seu responsável saiba ser portador ou sofredor , a época da contratação do plano de saúde. Considerando este dispositivo, a empresa-operadora de planos de saúde não poderá estender à definição acima , os sintomas ou doenças não sabidas no ato da contratação. 

4. MECANISMOS DE REGULAÇÃO

4.1 Cláusula com co-participação de 100% do valor do evento a partir de determinada quantidade de utilização.

• " Para utilização a cada período de 12 meses, por usuário:
  
  a)Acupuntura: até 50 sessões co - participação de 20%; de 51 a 60 sessões co - participação de 50% ; a partir de 61 sessões co - participação de 100% .
  b) Fisioterapia: 125 sessões com co - participação de 20%; da 126 em diante, co - participação de 100%

Comentário: A Resolução CONSU n° 8 no inciso VII do art. 2º, estabelece, claramente, que não pode haver cobrança da co - participação por parte da operadora que caracterize financiamento integral do evento.

Resolução CONSU Nº. 8

VII - estabelecer co-participação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços"

 

4.2 Cláusula que transfere ao próprio consumidor o ônus do pagamento do terceiro profissional nomeado para formação de junta, cuja finalidade seja definir impasse nas divergências médicas ou odontológicas:

• " As divergências e as dúvidas de natureza médica, relacionadas com os serviços objeto deste contrato serão dirimidas por uma junta médica composta de 3 (três) membros, sendo nomeado um pelo associado, outro pela contratada e o terceiro desempatador, escolhidos pelos dois nomeados. Cada uma das partes pagará os honorários do médico que nomear, os honorários do terceiro médico serão pagos pelo contratante e pela contratada, em partes iguais"

Comentário: A Resolução CONSU n° 8, no seu Art. 4°. inciso V, estabelece que deverá ser nomeado um profissional desempatador quando houver divergência médica ou odontológica com respeito a autorização prévia, e que a junta será formada pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, pelo médico da operadora e por um terceiro escolhido de comum acordo, cuja remuneração fica a cargo da operadora.

Resolução CONSU n° 8

" Art. 4º As operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde, quando da utilização de mecanismo de regulação, deverão atender as seguintes exigências:

(...)

V - garantir, no caso de situações de divergências médicas ou odontológicas a respeito de autorização prévia, a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelo dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora."

 

5.1 Cláusula de plano hospitalar com obstetrícia que estabelece condições para admissão de recém- nascido :

• " Inclusão do recém nascido será permitida até o prazo de 30(trinta) dias, a contar da data do nascimento, para que o mesmo tenha direito à absorção das carências materna, ressalvadas os casos de doenças congênitas e sujeito a provação da contratante".

Comentário: a irregularidade da cláusula acima esta no fato da operadora submeter à sua aprovação a inclusão do recém-nascido nos casos de doenças congênitas, ferindo frontalmente o art. 8º da Resolução CONSU Nº 2, quando este determina que às crianças nascidas de parto coberto pelo plano, a operadora não poderá alegar doenças o lesões preexistente, o que inclui as doenças congênitas .

Resolução CONSU nº 2/98

"Art. 8º Às crianças nascidas de parto coberto pela operadora, não caberá qualquer alegação de doença ou lesão preexistente, sendo lhes garantida a assistência durante os 30(trinta) primeiros dias de vida dentro da cobertura do plano do titular, assim como estará garantida a sua inscrição na operadora sem a necessidade de cumprimento de qualquer período de carência ou de cobertura parcial temporária ou agravo"

 

          5.2. Cláusula que determina aceitação da admissão pela operadora:

• " O silêncio da CONTRATADA após decorrido o prazo de sete(7) supra fixado, será caracterizado como aceitação da proposta de admissão, sendo certo que, nesse caso, o presente contrato terá sua vigência iniciada no primeiro dia subsequente ao término dos sete(7) dias ."

Comentário: O art. 16 da Lei n° 9.656/98 determina que os dispositivos contratuais indiquem com clareza as condições de admissão, afim de facilitar o entendimento do consumidor , bem como de evitar clausulas que guardem interpretação dúbias, que possam resultar negativas de direitos. Acresce que o art. 14 da lei preceitua que em razão da idade do consumidor ou da condição de pessoa portadora de deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde. Isso quer dizer que independente da aceitação ou não da operadora, é assegurado ao consumidor o acesso ao plano.

• " O empregado demitido, aposentado ou exonerado, tem o prazo de 15 dias para optar pela continuidade no plano, dentro das mesmas condições do empregado ativo."

Comentário: A Resolução CONSU N.º 20, § 7º do art. 3º e a Resolução CONSU N.º 21,§ 7º do art.3º. estabelecem o prazo de 30 dias para o empregado que contribuiu para planos de saúde, demitido sem justa causa, aposentado ou exonerado optar pela continuidade no plano, sendo mantidas as mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato.

Resolução CONSU Nº.20

" Art. 3.º

(...)

§ 7º. - O exonerado ou demitido de que trata o Art. 1º que tenha sido desligado no período compreendido entre 02 de janeiro de 1999 até a data desta resolução deverá, para Ter assegurada sua opção ao benefício aludido no caput do art. 2º,. Requerê-la junto a sua antiga empresa empregadora no prazo máximo de trinta dias a contar da publicação desta resolução."

Resolução CONSU N.º 21

"Art. 3.º
(...)

§ 7º. - O aposentado de que trata o Art. 1º que tenha sido desligado no período compreendido entre 02 de janeiro de 1999 até a data desta resolução deverá, para Ter assegurada sua opção ao benefício aludido no caput. do art. 2º,. Requerê-la junto a sua antiga empresa empregadora no prazo máximo de trinta dias a contar da publicação desta resolução."

 

• " Em caso de demissão, o beneficiário e seus respectivos dependentes perderão o direito as coberturas previstas neste contrato."

Comentário: A Lei 9.656/98, em seus artigos 30 e 31, determina que em caso de demissão ou exoneração, sem justa causa, e aposentadoria, é assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário Portanto não pode ser estabelecido no contrato que o beneficiário junto com seus dependentes, perde o direito as coberturas contratadas caso saia da empresa.

Lei 9656/98

" Art. 30. Ao consumidor que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o § 1.º do art. 1º desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho, sem justa causa, é assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral."